Terapia manualna i jej miejsce w rehabilitacji.

Terapia manualna to dziedzina medycyny, rehabilitacji medycznej, gdzie cele lecznicze osiąga się dzięki precyzyjnym zabiegom manualnym. Terapeuta działa bezinwazyjnie i bez użycia zabiegów fizykalnych. Jest to dziedzina zyskująca coraz większe uznanie lekarzy koordynujących i zlecających odpowiednio dopasowaną formę fizjoterapii. Wybór stosownej metody, czy jej zmiana w odpowiednim okresie, decyduje o czasie procesu leczenia i może zapobiec wtórnym zmianom i komplikacjom wynikającym z przedłużającego się stanu chorobowego. Poznanie podstaw medycyny manualnej i technik manualnych pozwala na świadomy wybór metody.
Terapia manualna, czy inaczej medycyna manualna, ze względu na mechanizm oddziaływania nazywa się także terapią odruchową. Można spotkać inne nazwy stosowane wymiennie: kręgarstwo, zabiegi manipulacyjne, chiropraksja nie będące synonimami terapii manualnej.
Nowoczesna medycyna manualna, gdzie chwyty są dokładnie opisane i oddziałują precyzyjnie na daną strukturę wywodzi się z dawnych rękoczymów. Pierwsze ślady leczenia zabiegami ręcznymi odnaleziono wśród dawnych plemion Indian, czego świadectwem są rysunki na ścianach jaskiń i grot. Na większą uwagę zasługuje z historycznego punktu widzenia twórca starożytnej, europejskiej medycyny naukowej Hipokrates. To on określał przesunięcie kręgu jako przyczynę wielu chorób i próbował wykorzystać pewne manewry uzdrawiające na kręgosłupie. Autentycznymi ojcami medycyny manualnej są Amerykanin D.D. Palmer i Anglik A.T.Still. Materiały historyczne podają, że Palmer nacisnął guz na szyi głuchego i ten nagle odzyskał słuch. Zrozumienie tego zdarzenia dało początek nauce zwanej na kontynencie amerykańskim chiropraktyką. Palmer sądził, że pochylony krąg i jego wyrostek przemieścił się pod wpływem siły podnoszenia ciężaru i uciskał nerw i był przeszkodą w przesyłaniu bodźców do ucha środkowego.Dziś możemy przypuszczać,że Palmerowi chodziło o nerw uszno-skroniowy. Niektórzy znowu twierdzą i tu miedzy innymi K. Lewit, że Palmer był pacjentem Stilla i uczył się od jego uczniów. Obecnie trudno dociec prawdy, ale można podsumować, że terapia manualna rozwijała się na dwóch gruntach jednocześnie: amerykańskim i europejskim. Pierwszą szkołę chiropraktyczną założył Palmer w 1885 roku w Dawenport, a dała ona początek kierunkowi medycyny manualnej opierającej się głównie na szybkich, gwałtownych zabiegach przekraczających granice fizjologiczne – manipulacjach. W Europie pierwsze techniki ręczne opracował i starał się logicznie wyjaśnić w 1874 roku A.T.Still. Nazywając się osteopatą odizolował się od angielskich laików „bonesetters”. Głosząc zasadę stosowania długich dźwigni i nakładając większy nacisk na tzw. obróbku tkanek miękkich stworzył odmienny kierunek. Pierwsza szkoła osteopatów została założona w 1882 roku w Kirksville ( Wlk.Brytania). W 1903 roku Szwajcar o nazwisku Neogel opublikował książkę z opisem wielu chwytów, za pomocą których leczył zaburzenia szyjno-czaszkowe. Zdecydowany krok do przodu w medycynie manualnej uczynili C.Cyriax, Belg, autor „ Text of Orthopaedic Medicine” i Stoddart, twórca nowoczesnych techniki manualnych, autor podręcznika „Manual of osteopathic medicine” i założyciel szkoły osteopatów w Londynie. Inny kierunek medycyny manualnej powstały w Europie to metoda Paryżanin prof.dr med R.Maigne. Wykłady z terapii manualnej zaczęto prowadzić w 1965 roku we Francji na niektórych wydziałach lekarskich, a od 1970 roku w Paryżu rozpoczęto kursy terapeutyczne. W 1966 roku powstało „Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej”. Pierwszy kongres Terapii Manualnej odbył się w 1960 roku w Szwajcarii, drugi w 1962 roku w RFN, gdzie powołano FIMM (Międzynarodową Federację Medycyny Manualnej). Europa Wschodnia miała swoich twórców terapii w osobie doc.dr med K. Lewita i prof.n. med Jandę z Uniwersytetu Św. Krzysztofa w Pradze w Czechach. Kursy i wykłady terapii manualnej rozpoczął w Polsce w 1974 roku prof. Musioł (były kursant K. Lewita).
Poznając historię medycyny manualnej będziemy mogli zrozumieć kierunek rozwoju, tendencje i różnorodność jej technik. A co za tym idzie i prawidłowość stosowania odpowiednich zabiegów w odpowiednim czasie i konieczność zmian technik, aby osiągnąć maksymalny i optymalny wynik leczenia rehabilitacyjnego.
Medycyna manualna zajmuje się zmianami czynnościowymi przede wszystkim w układzie kostnym, strukturach miękkich więzadła-mięśnie, ponad to w układzie nerwowym, tkankach miękkich i skórze.
Celem leczenia manualnego jest przywrócenie optymalnego stanu sprawności aparatu ruchu wywołując pozytywne zmiany przy użyciu chwytów ręcznych.
Podstawą terapii manualnej jest badanie na podstawie, którego można zadecydować o wyborze techniki.
Terapia manualna to dziedzina w której rozróżnia się :
• Techniki mobilizacyjne i manipulacyjne na stawach,
• Techniki manualne na tkankach miękkich,
• Techniki mobilizacyjne na tkankach nerwowych,
• Techniki osteopatyczne.
Chcąc zrozumieć sens technik stosowanych na stawach należy poznać podstawowe terminy. Podstawową jednostką czynnościową jest segment i przynależne do niego narządy, czyli działamy w obrębie „arthronu”, a jak to nazywał Brugger w obrębie zespołu rzekomo-korzeniowego. Oddziałując manualnie chcemy przywrócić ruchomość w stawie i aby to osiągnąć musimy poznać granicę ruchu aktywnego, biernego, fizjologicznego i tzw. parafizjologicznego. W każdym stawie mamy do czynienia z grą stawową i partnerami stawowymi-powierzchniami kostnymi. Rozróżniamy dwa rodzaje stawów: siodełkowate i owalne. W każdym stawie mamy do czynienia z powierzchnią wklęsłą i odpowiadającą jej powierzchnią wypukłą.


Przywracając ruchomość w stawie stosuje się techniki przesuwania partnerów: boczno-boczne, przednio-tylne, rotacyjne, rozciągające i sprężynowanie. W zależności od metody i historii techniki terapeuci stosują wyżej wymienione ruchy, czy to na partnera wklęsłego, czy przesuwając odpowiednio powierzchnię wypukłą.


Techniki mobilizacyjne różnią się też amplitudą i szybkością ruchów. Mobilizacja wg numeru od I do IV oznacza amplitudę ruchu biernego na stawie osiąganego rękami terapeuty.
Mobilizacja I - Mała amplituda, rytmiczne oscylacje w początkowym zakresie ruchu, bez dochodzenia do oporu
II – duża amplituda, rytmiczne oscylacje w możliwym zakresie ruchu, bez dochodzenia do jego granic, ale wchodząc w część, gdzie opór tkanek jest wyczuwalny.
III – mała amplituda, rytmiczne oscylacje do granic ruchu i z napięciem tkanek miękkich, ku oporowi.
IV – mała amplituda, rytmiczne oscylacje na granicy ruchu, ku oporowi
Mobilizacja V – mała amplituda, szybki ruch wykraczając poza granicę ruchu.(nazywana manipulacją).

Dodatkowymi komponentami dołączanymi do wyżej wymienionych technik może być kompresja lub rozciąganie.

Po bardzo dokładnym zebraniu wywiadu od pacjenta, zbadaniu funkcjonalnym i palpacyjnym, określeniu stanu artrokinezy, wskazań i przeciwskazań można wybrać odpowiednią technikę. Oscylacje ruchów małą amplitudą z dystrakcją są używane to stymulacji mechanoreceptorów, oscylacje małe i wolne powodują przesuwanie się płynów stawowych, odżywienie stawu i zapobiegają powstaniu lub sprzyjają przerwaniu błędnego koła bólu przy spuchniętym lub bolącym stawie. W przypadku dużej wrażliwości i bolesności stosuje się amplitudę I i II. Mobilizacja III i IV stopnia stosowana jest głównie w celu odzyskania mechaniki stawu. Poszczególni terapeuci manualni modyfikowali i tworzyli sobie charakterystyczne techniki i tak możemy mówić o metodach autorskich np. mobilizacje Saundersa to klasyczny rodzaj stosowania wyżej opisanych amplitud.


Wyróżnikiem technik manualnych stosowanych na stawach jest też rodzaj stabilizacji i miejsce przyłożenia rąk – dalekie od stawu tworzące długie dźwignie i lub bezpośrednio przy stawie – krótkie dźwignie.
Rozwój i doskonalenie technik w celu uzyskania skuteczności przy minimalizacji sesji terapeutycznych dzieje się dzięki bardzo dokładnym analizom biomechanicznym. Podstawą terapii manualnej jest biomechanika, patobiomechanika, anatomia i neurofizjologia. Specjaliści manualni często zmieniali lub tworzyli nowe chwyty w oparciu o swoją poszerzoną wiedzę w danym zakresie i doświadczenie.
Przykładowo Francuz Maigne stworzył metodę tzw. bezbolesności i ruchu przeciwnego. Cechą charakterystyczną jego technik jest wykorzystywanie podczas zabiegu wyłącznie bezbolesnych kierunków ruchu, czyli ruchu przeciwnego do kierunku ruchu boleśnie zablokowanego. W nowoczesnej terapii stawów wyróżniamy np. szkołę:
Norweską:

Kalterborn-Evjenth,
Grimsby
Folson,
Bjom,
Swinson
Australijską i Nowozelandzką:
Maitland
Paris
McKenzie
Mulligan
Mennell

Prof. Freddy Kaltenborn przedstawił i uczył podstaw medycyny manualnej w latach 50-tych w Europie. Przy opublikowaniu i zredagowaniu technik pomagał mu fizjoterapeuta Olaf Evjeth. Ich techniki charakteryzują się oddziaływaniem na wklęsłego partnera i specyficznym ułożeniem rąk-stabilizacją. Kaltenborn zaadoptował podstawowe rodzaje amplitud w mobilizacji i stworzył 3 amplitudy np. numer I-„loosen” rozluźnioną, II - „tighten”- ściśniętą – aby naciągnąć część tkanek, III – rozciągającą torebkę stawową.
Paris, fizjoterapeuta z Nowej Zelandii kontynuował naukę w Europie i w 1984 roku zrobił doktorat z neuroanatomii odcinka lędźwiowego. W swojej metodzie zwraca uwagę na normalnej mechaniki stawu, ból jest rozpatrywany jako wtórny.
Długotrwałe oscylacje Maitlanda miały na celu zapobiec nawrotom. 2-3 oscylacje są wykonywane w czasie 1s, a chwyty oparte o dźwignie krótkie. Techniki bardzo dobrze sprawdzające się w chorobach reumatoidalnych i zaawansowanych zmianach zwyrodnieniowych.
Jedną z najbardziej rozpopularyzowanych metod terapeutycznych jest metoda McKenzie-go. Robin McKenzie poświęcił 30 lat badaniu i leczeniu kręgosłupa. Historia mówi, że w 1959 roku leczył pacjenta z bólem krzyża i nogi. Będąc bardzo zajęty i uprzednio nie sprawdzając stanu w jakim znajdował się gabinet poprosił pacjenta, aby poczekał na niego wewnątrz i dla wygody położył się na łóżku. McKenzie był dość długo jeszcze zajęty i gdy udało mu się udać do pacjenta ujrzał go leżącego na brzuchu, na łóżku załamanym i ustawionym górną połową ku górze. Kozetka lekarska była przez pomyłkę zostawiona w tej pozycji. Pacjent nie tylko stwierdził poprawę, ale i brak bólu w nodze. Od tego czasu McKenzie zajął się badaniem i analizowaniem tego zjawiska. W 1981 roku powstał Instytut McKenziego i rozrósł się do Międzynarodowej Organizacji z Centrami Szkoleniowymi prawie w każdym kraju. Metoda McKenziego opiera się o tak zwane własne mobilizacje, przesunięcia tylno-przednie i boczne, a także kompresje, czasami z rotacją w odpowiednim kierunku. Celem zabiegu jest odbarczenie struktury nerwowej . Podstawą jest diagnostyka biomechaniczna dysku, segmentu, specyficznymi powtarzającymi się ruchami wywołanie zaostrzenia objawów, a następnie ich zmniejszenie i wywołanie tak zwanej centralizacji. Zlikwidowania objawów promieniujących i zlokalizowanie bólu dokręgosłupowo. Techniki McKenzie są najbardziej rozpopularyzowane w odniesieniu do stawów kręgosłupa, ale istnieją też techniki McKenzie w odniesieniu do kończyn. Metoda ta odnosi spektakularne wyniki w leczeniu wczesnym zespołów dyskowych, przepuklin dyskowych.
Na uwagę wśród twórców manualnych zasługuje Brian R Mulligan który jako podstawy swoich technik przyjął zabiegi Kaltenborna i McKenziego. Wyróżniają go mobilizacje z ruchem, gdzie obie ręce stabilizują jedną część stawu, a druga jest poruszana aktywnie przez pacjenta lub przez drugiego terapeutę. Np. w stawie obojczykowo-ramiennym w odpowiedni sposób stabilizowany jest obojczyk, a pacjent podnosi daną kończynę aktywnie lub jest ona podnoszona przez drugiego terapeutę i poruszana w żądanym zakresie (tu najczęściej 90-130 stopni). Nazywamy to mobilizacją z ruchem. Oryginalne terminy związane z metodą Mulligana to: „NAGS” i „SNAGS”. Nags to nazwa oscylacji mobilizujących stawy kręgosłupa pomiędzy C2 i T3. Są to mobilizacje w średnim zakresie i stosuje się je przednioczaszkowo, górna powierzchnia ślizga się na dolnej. Nigdy nie mogą powodować bólu, jedynie lekki dyskomfort. „REVERSE NAGS” – to jeżeli dolna powierzchnia ślizga się na górnej. Snags to przedłużone w trwaniu chwyty nags, stosowane w leczeniu odcinka szyjnego i górnego piersiowego. Przeprowadzone ankiety w listopadzie w 2002 roku wykazały, że większość fizjoterapeutów w Wielkiej Brytanie stosuje mobilizacje z ruchem.
Najstarszymi zabiegami manualnymi, które obecnie są nauczane w prawie oryginalnej formie (tej samej co 30 lat temu) są chwyty Cyriaxa. „ Deep friction” czyli poprzeczny masaż włókien ma na celu zlikwidowanie napięć, zrostów, zaburzeń skurczu i reakcji zapalnych włókien. Metoda ta opiera się o bardzo dokładną znajomość przebiegu włókien mięśni, ścięgien i przejścia mięśnia w ścięgno. Stosuje także nie tylko mobilizacje tkanek miękkich ale i manipulacje – najbardziej znaną, skuteczną i spektakularną jest manipulacja przy przewlekłym łokciu tenisisty, czyli głębokim stanie zapalnym ścięgien prostownika nadgarstka. Techniki manualne tkanek miękkich opierają się o teorię, że powtarzające się mikrourazy, ostry uraz powodują niedokrwienie włókien (hypoxie) i powodują wytwarzanie się blizn tkanek miękkich. Mają one na celu rozluźnienie, rozciągniecie tkanek włóknistych, zmniejszenie napięcia i wzrost priopriorecepcji. Techniki te polegają na stosowaniu pasywnego ruch między poszczególnymi warstwami powięzi. Diagnozuje się wyczuwając głębokość, rodzaj powięzi i kierunek ograniczenia. Obecnie istnieje już wiele form oddziaływania na tkanki miękkie np. ”Myofascial release”, czyli tzw: uwalnianie powięzi, oraz „Trigger points therapy” stworzone przez Jamesa Travella i Davida Simmonsa. Istnieje też wiele form masażu o nazwach autorskich.
Techniki osteopatyczne czyli osteopatia, obejmują manualne zabiegi układu ruchu, narządów trzewnych i zabiegi czaszkowo-krzyżowe. Jedna z metod osteopatycznych to np.: energia mięśniowa. Twórcami tej metody byli między innymi Sutherland, Jones, Mitchell.
Terapeuci manualni tłumaczą swoje działanie i skuteczność naukowo, natomiast często techniki osteopatyczne opierają się tylko na subiektywności oceny badania palpacyjnego jako podstawie diagnozy i zabiegu.
Obecnie w Polsce nie ma instytutów, studiów osteopatycznych. Pierwsze szkolenia osteopatyczne we współpracy z belgijskim Sutherland Collage of Osteopathic Medicine chce wprowadzić już w najbliższej przyszłości Dariusz Skrzypek ( dyplomowany osteopata ),

Mobilizacje tkanek miękkich czyli neuromobilizacje to chwyty oddziaływujące na system nerwowy, który jest mechanicznie bardzo wrażliwy a nawet nadwrażliwy po urazie. Podstawą zabiegów są testy diagnostyczne, testy rozciągowe – „neurotension tests”. Test rozciągowy na nerw pośrodkowy kończyny górnej – ręka i przedramię w wyproście i supinacji, 110 stopni odwiedzenia w barku, wyprost łokcia.
Test na nerw łokciowy: nadgarstek i palce w wyproście, promieniowe przywiedzenie i supinacja, 110 stopni odwiedzenia bark. Zgięcie łokcia.
Test na nerw promieniowy: nadgarstek i palce w zgięciu, łokciowe przywiedzenie, pronacja i 10 –30 stopni odwiedzenia bark. Wyprost łokcia.
Testy rozciągowe na nerwy kończyn dolnych to Lasagu’e, zmodyfikowany test Kerniga w pozycji siedzącej i wyprostem nogi( Slump test) i testy na nerwy piszczelowy i strzałkowe.
Neuromobilizacje są bardzo wskazane przy leczeniu bólów promieniujących i dyskopatii.

Jednym z twórców obecnych metody neurodynamiki jest David Butler, autor wielu książek wyjaśniających sens tej metody. W języku polskim ukazała się pozycja „Neurodynamika i neuromobilizacje w fizjoterapii” wydana przez PZWL w 1999 roku, a autorami są J. Szrynger i G. Sozawska.

Obecnie istnieje tendencja do stosowania integracyjnej terapii manualnej i nazywanie jej medycyną holistyczną. Podczas badania zwraca się uwagę na wiele czynników, a na pacjenta patrzy się jako całość, a nie skupiając się tylko na jednym narządzie. Dlatego też terapeuta może czuć potrzebę nie tylko oddziaływania na bezpośrednie miejsce bólu, czy urazu. Terapeuci dążą do poznania coraz to nowszych technik, aby działać w integracyjny sposób leczenia (aby leczyć w sposób integracyjny?). Co znaczy, że w odpowiednim momencie trzeba wycofać się z mobilizacji stawów i zrobić neuromobilizacje, czy rozciąganie powięzi, albo mobilizacje tkanek miękkich np.: mięśnia i powięzi mięśni: biodrowo-lędżwiowego, czworobocznego lędżwi i gruszkowatego przy często blokującym się stawie krzyżowo-biodrowym. Integracyjna terapia manualna to nie jedna metoda autorska, a wiele technik wykorzystywanych w zależności od struktur na jakie chce się oddziaływać.
Podstawą terapii manualnej jest badanie pacjenta: szczegółowe zebranie informacji co do wzorca bólu, zbadanie ruchu w stawach i palpacyjne badanie powięzi, więzadeł, ścięgien i mięśni.
Określenie objawów i symptomów pomoże przy wyborze metody. Wybierając techniki należy też zdawać sobie sprawę, w jakim okresie chorobowym, które metody są najskuteczniejsze i mają największą szansę wywołania pozytywnych zmian. Coraz większe zastosowanie w leczeniu zaczynają znajdować mobilizacje, a nie manipulacje. Ostatnie publikacje SBU – niezależnej agencji rządowej z centralą w Sztokholmie i powołanej do badania i oceny skuteczności metod stosowanych w medycynie mówią, że manipulacje dają krótkotrwałe rezultaty w chronicznych bólach krzyża, a średnio zadawalające w leczeniu stanów ostrych. Natomiast pokazują, że jest to i tak bardziej skuteczne od tradycyjnego leczenia fizykalnego i farmakologicznego w stanach ostrych. Potrzebę wczesnego zastosowania Terapii Manualnej w okresie ostrym i podostrym potwierdza także publikacja „Manipulative Therapy versus Education Program in Chronic Low Back Pain”, Spine, Volume 20, nr 8 1995.
„Clinical practice guideline on use of manipulation or mobilization in the treament of adults with mechanical neck disorders”( Manual Therapy, 11/2002) mówi o argumentach stosowania ćwiczeń i zabiegów manualnych równologle, aby osiągnąć korzystne efekty w jak najkrótszym czasie. Zastosowanie mobilizacji choć jest bardziej czasochłonne to nie prowadzi do rozluźnienia aparatu więzadłowego i daje dłuższej utrzymujące się rezultaty niż manipulacja.
Czynniki socjalno-ekonomiczne zmuszają do analizy wyników leczenia w czasie i oceny możliwości poprawy przy poszczególnych metodach rehabilitacyjnych. Proces leczenia nie tylko ma trwać jak najkrócej, ale i ma (pozwolić na osiągnięcie) osiągać udokumentowane, długotrwałe rezultaty.
Terapia manualna jest wskazana do stosowania w okresie ostrym, czy podostrym, aby zlikfidować zaburzenia strukturalne. Jest rozwiązaniem, kiedy z powodu innych przeciwwskazań nie można stosować zabiegów fizykalnych, czy farmakologia jest źle tolerowana przez pacjenta. W okresie późniejszym specyficzne ćwiczenia, kinezyterapia zalecana byłaby aby utrwalić rezultaty zabiegów manualnych i zapobiec, czy ograniczyć nawroty.
Techniki manualne są bardzo skuteczne w leczeniu zmian po urazach samochodowych tzw; whiplash. Znajdują one swoje zastosowanie w leczeniu bólu głowy, szumu w uszach, zawrotach i podobnych objawów pochodzenia szyjnego. Częstymi pacjentami w gabinetach terapii manualnej są osoby pracujące przy biurku, komputerze, gdzie przodopochylenie głowy jest tendencyjne i utrwalone w czasie. Bóle głowy są wynikiem zablokowań, zmian ukrwiennych, napięć i skurczu mięśnia kolcowego głowy, napięć obkurdzonych torebek stawowych w odcinku C1-C3 i T1-T2.( „The use of upper thoracic manipulation in patient with heache”JMMT volume8,nr 1,2000,25-28.) Wskazaniem do mobilizacji II stopnia jest zespół cieśni nadgarstka. Bóle klatki piersiowej, mostka, kłucie pod łopatką są często wynikiem zmian w odcinku piersiowym, czy jednostronnych napięć i ograniczenia ruchomości żeber. Manualne zabiegi na stawach i tkankach miękkich w wyżej wymienionych przypadkach przynoszą szybkie efekty. Rwa kulszowa przy zespole mięśnia gruszkowatego (piriformis syndrome) dość łatwo się leczy mobilizacjami stawu krzyżowo- biodrowego i równolegle stosowanym np: relaksem post-izometrycznym, rozciąganiem powiezi i mobilizacją tego mięśnia.
Mobilizacje stawów wypierają z rehabilitacji tak bardzo nieprzyjemne i wyzwalające bóle ćwiczenia redresyjne. Ograniczenie ruchomości po kontuzji więzadeł, czy złamaniu, długim unieruchomieniu można niekiedy zlikwidować przy użyciu odpowiednich przesunięć powierzchni stawowych względem siebie. Mobilizacje piszczeli – przesunięcia tylne względem kości udowej robi się w celu uzyskania poprawy zgięcia w stawie kolanowym. Analizując biomechanicznie staw i wykonując mobilizacje piszczeli w kierunku przednim osiągniemy pełny wyprost. Terapia manualna znajduje swoje zastosowanie także w leczeniu bólu w obrębie czaszki np.: przy bólach zatokowych – zabiegami na kości nosowej, czy przy bólach głowy zatokowych na kość szczękową i jarzmową lub przy schorzeniach stawów żuchwowych. Terapia manualna, która jest bezbolesna, nie wymagająca wysiłku ze strony pacjenta, prowadzona 1:1 jest bardzo pozytywnie odbierana i niestety bardziej preferowana przez pacjentów niż ćwiczenia. Dlatego też nie można zapomnieć o potrzebie zaktywizowania pacjenta, nauczenia go ćwiczeń mobilizacyjnych i włączenia w formę aktywnej terapii. Forma kinezyterapii też powinna być dobrana tak, aby maksymalizować już uzyskane efekty przez zabiegi manualne. Zlikwidowanie bólu, czy przywrócenie ruchomości nie zapobiegnie nawrotom i dalszym komplikacjom. Jak ważne jest połączenie odpowiednich ćwiczeń z wcześnie czy jednocześnie wykonywaną terapią manualną świetnie wyjaśnia w swoich publikacjach prof. Janda. Zaktywizowanie odpowiednich grup mięśniowych, ćwiczenie koordynacji nerwowo-mięśniowej i wytworzenie prawidłowego wzorca ruchu ustabilizuje staw i zminimalizuje ryzyko nawrotów choroby. Po wcześniejszym zmobilizowaniu odcinka lędźwiowego i stawów krzyżowo-biodrowych pacjent skierowany np. na aktywną terapię DBC miałby szansę osiągnąć korzystne rezultaty w rehabilitacji odcinka lędźwiowo-krzyżowego.
Technik manualnych można nauczyć się na kursach, a umiejętność, skuteczność i precyzję zdobywa się latami doświadczenia. Podstawą działań terapeuty jest biomechanika i tu często ważnym podręcznikiem jest „Fizjologia stawów” napisana przez I.A. Kapandji.
Konieczne jest podkreślenia, że w Polsce nie istnieje żadna szkoła chiropraktyczna i termin doktora chiropraksji nie ma swojego odpowiednika w medycynie polskiej, a termin kręgarz jest często używany przez samouków chwytów ręcznych. W Polsce istnieje Polskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej, które organizuje szkolenia dla lekarzy, a różne stowarzyszenia fizjoterapeutyczne organizują kursy dla rehabilitantów.
Należy pamiętać, że terapia manualna oferuje bardzo dużo i jest bardzo obiecująca w swoich wynikach ale jest to jedna z metod rehabilitacyjnych.
W połączeniu z różnymi ćwiczeniami, czy to ze sprzętem małym (piłki, taśmy, wałki) czy ze specjalistycznymi urządzeniami biomechanicznymi i nie przesadzonymi zabiegami fizykoterapeutycznymi stwarza wzorcowym model rehabilitacji.

Bibliografia:
„Manual of Osteopathic Technique”A. Stoddart, 1980, London
“The effect of Mobilization on Cervical Headaches” Schoensee K, Jensen G, Gossman M, Katboli C.JOSPT.1995.
“Therapeutic Exercise, Foundation and Technique” C Kisner, L A Colby,Davis Company
“Vertebral Manipulation” Maitland G,1986
“Mobilisation of the Nervous System “ Butler D, 1991
“The whiplash syndrome” Journal of Manual and Manipulative Therapy, 1993.1(1)
“Evaluation, treatment, and prevention of muskuloskeletan disorders” Saunders H.D
“Orthopaedic Medicine” Cyriax J. 1975
“Manual Therapy” Mulligan B
“Manualni medicina” Rychlikowa E
„ Handbook of osteopathic technique” Hartman S